선택병의원 제도

의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정해서 그 병의원을  이용하여야 합니다.

적용대상자

• 107개 희귀난치성질환 및 11개 만성고시 질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차 연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
•  기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일 + 90일(1차) +90일(2차 연장승인)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

선택병의원 변경

• 이용자가 다른 시ㆍ군ㆍ구로 전입 등 거주지 변경
• 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
• 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우(1년에 1회 변경 가능)
  ※ 읍면동에 선택의료급여기관(신규·변경) 신청서 제출

건강생활 유지비 지원

의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원

지원 대상자 : 의료급여 1종 수급권자

• 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
  ※ 본인부담 면제자 : 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자
• 현역 사병, 전투경찰 등 군복무자는 복무기간 동안 매년 1월분 지원

지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원

• 수급권 자격취득일이 포함된 월은 6천원 전액 지급
• 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
  ※ 건강생활유지비 사용 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

건강생활유지비 지급 중지

• 의료급여 수급권 상실
• 1종 수급권자에서 2종 수급권자로 변경 시
• 1종 수급권자 중 본인부담 면제자로 된 경우
  ※ 단, 지급중지일이 포함된 월은 6천원 지급

장애인 보장구 지원

지원대상

• 의료급여 수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인

지원품목

• 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원비율

• 유형별 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우
• 1종은 100%, 2종은 85% 지원(15% 장애인 의료비에서 지원)
• 기준급액을 초과하는 금액은 수급자가 전액 부담

임신출산 진료비 지원

지원대상

• 의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자

지급기간

• 보장기관에서 출산 전 진료비 지원을 결정한 날의 다음날 ~출산예정일 + 60일까지

지원금액

• 1, 2종 구분 없이 50만원(다태아인 경우 70만원) 지원

신청서류 및 사용방법 등

• 신청서류 : 의료급여 임산부 출산 전 진료비 지원(변경) 신청서, 임신사실증명서 (건강보험 출산 전 진료비지원 신청서, 소견서 등) 각 1부
  ※발행일로 1주일 이내 제출
  ※신청기관 : 거주지 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면ㆍ동 포함)에 제출
• 산부인과 의원 및 병원ㆍ종합병원 산부인과에서 진료 받은 진료비(비급여 포함)에 사용
• 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병의원에서 해당 비용 차감
• 사용한도 : 1일에 최대 6만원 이내(입원,외래포함, 분만시는 예외)

요양비지원

질병·부상·출산 등 요양비

• 질병·부상·출산에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 제출
• 의료급여기관 이외의 장소에서 출산한 경우 자녀 당 : 250,000원

복막관류액 및 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비

• 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막 투석시 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우
  ※ 복막관류액의 경우 보건복지가족부 고시 건강보험약가기준액 범위 내에서 실 구입가로 지급
  ※ 자동복막투석 소모성재료 : 1일 5,6400원

중증 질환자 등록

지원대상

• 의료급여수급권자 중 중증질환에 해당하는 암환자 또는 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자
• 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 의료기관에 신청서를 제출하고 건강보험심사평가원에 심사청구 함으로써 등록으로 갈음

지원내용

• 본인부담금 경감(10% → 5%적용)

적용기간(의료급여기관)

• 암 : 암으로 확진되어 시ㆍ군ㆍ구 기관이 인정한 날부터 5년간
  • 확진일로부터 30일 이전 신청 : 확진일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
  • 확진일로부터 30일 이후 신청 : 보장기관 신청일로 적용

등록절차

본인부담금 보상금·상한제

본인부담 보상금제도

• 1종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급
• 2종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급

본인부담 상한제

• 1종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담액이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
• 2종 수급권자의 진료시 매 6개월간 본인부담액이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급

의료급여 부정청구 신구 보상급제도

신고자

• 수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계존·비속, 의료급여기관 종사자(내부고발자) 등

신고대상

• 수급권자가 의료급여 기관(병·의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에서 통보한 진료 내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고

• 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료내역 통보 등으로 알게 된 경우
• 진료 청구일수가 실제 진료 받은 날보다 많은 경우
• 기타 의료급여기관에서 허위·부당 청구하였음을 알게 된 경우

신고방법

• 주소지 관할 시·군·구기관에 직접 방문하거나 인터넷·우편 또는 팩스를 이용하여 시·군·구기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고
• 증빙서류 : 진료내역통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용 등

신고처리 절차

• 신고(수급권자 등) → 접수 및 확인조사 → 지급신청(시·군·구기관) → 경유(시·도)→ 접수 및 확인조사(보건복지가족부 → 건강보험심사평가원) → 지급결정 및 통보(보건복지가족부 → 수급권자, 시·도, 시·군·구기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)

보상급지급

• 2천원 이상 2만원 미만인 경우 : 6천원 지급
• 2만원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수액의 30% 지급
• 단, 보상금의 최고한도는 3백만원을 초과할 수 없음

대지급금(구.대불금) 제도

대지급금기준

• 2종 수급권자가 의료급여기관에 입원하여 발생한 급여비용 중 본인부담금이 20만원을 초과한 경우
• 20만원을 초과한 금액 중 수급권자 본인 또는 부양의무자의 신청에 의해 보장기관이승인한 금액

대지급금 상환

• 대지급금 상환의무자의 거주지 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 상환
  상환의무자 : 대지급금을 받은 수급권자와 그 부양의무자에 한함